Opérations à plusieurs dizaines de millions d’ariary, analyses suspendues dans certains laboratoires publics faute de paiement de l’État. Derrière la prise en charge « gratuite » dont bénéficient certains agents publics se cache un système complexe où médecins, cliniques privées et administration financière s’entremêlent. Au bout de la chaîne, la facture est payée par un acteur invisible : le contribuable. Une situation qui soulève une question centrale : pourquoi l’argent public finance-t-il des soins qui pourraient être réalisés dans les hôpitaux publics ?
Rakoto (nom d’emprunt) est fonctionnaire depuis 27 ans. Lorsqu’il ressent des douleurs persistantes, il décide de consulter à l’hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HJRA) à Anosy. Le diagnostic tombe rapidement : un problème de prostate. Le médecin généraliste qui l’examine l’oriente vers un spécialiste. Après plusieurs consultations, l’urologue confirme qu’une opération chirurgicale est nécessaire. Avant l’intervention, une série d’examens doit être réalisée.
C’est à ce moment que le médecin lui conseille de se rendre à la polyclinique d’Ilafy pour effectuer les analyses et poursuivre la prise en charge. Selon le spécialiste, la clinique dispose d’équipements performants et les procédures administratives y sont plus simples pour les fonctionnaires. Rakoto accepte. L’opération se déroule sans incident. La facture finale atteint 47 900 000 ariary. A la sortie de l’hôpital, le patient ne paie rien : l’intervention a été entièrement prise en charge par l’État.
Rasoa toujours un nom d’emprunt raconte une expérience similaire.
Après des analyses réalisées à l’HJRA, les médecins diagnostiquent un goitre. Une intervention est nécessaire. À l’hôpital public, l’opération pourrait être réalisée pour 5 millions d’ariary, mais les frais seraient à la charge de la patiente.
Son médecin lui propose alors une autre option : se faire opérer à la polyclinique d’Ilafy. Dans ce cas, la prise en charge serait totale pour les fonctionnaires. Une proposition alléchante pour dame Rasoa qui choisit sans hésiter la polyclinique. Le devis initial atteint 65 millions d’ariary. Mais après l’opération, la facture finale s’élève à 25 millions d’ariary, entièrement réglée par l’État.
« Nous reconnaissons que nous n’avons rien payé mais on s’est demandé pourquoi on ne priorise par les hôpitaux publics. Il faudrait alléger les procédures de remboursements », confie la patiente.
Pourquoi les fonctionnaires choisissent la polyclinique que les hopitaux publics ?Pour certains patients, la réponse est simple : la qualité des services.
Une jeune mère ayant accouché à la polyclinique d’Ilafy en 2023 se souvient de son séjour. « On se croirait dans un hôtel cinq étoiles. J’étais traitée comme une princesse ». Son accouchement a coûté 9 763 166 ariary à l’État malagasy.
D’autres documents consultés montrent également des devis élevés. Une facture proforma pour une opération de kystectomie rénale droite s’élève à 40 290 000 ariary.
Un mécanisme de remboursement lourd et non équitable
La polyclinique d’Ilafy fait partie d’une vingtaine d’établissements agréés dans le cadre du dispositif dénommé Prestations des établissements sanitaires agréés ou PESA. On y retrouve notamment le CENHOSOA, le CHU HJRA, le CHU Joseph Raseta Befelatanana, la clinique Mpitsabo Mikambana MM 24/24, l’Institut Médical de Madagascar et la clinique Village des Jeux à Ankorondrano.
Ces établissements peuvent fonctionner selon deux systèmes : la prise en charge directe, où le patient n’avance aucun frais ou le remboursement, où le patient doit payer puis attendre le remboursement de l’État.
Dans les hôpitaux publics, ce second système est souvent appliqué. L’État prend en charge 70 % des médicaments, tandis que les 30 % restants restent à la charge du patient. Les démarches administratives peuvent être longues, ce qui pousse de nombreux fonctionnaires à privilégier les cliniques privées où la prise en charge est immédiate.
En théorie, chaque fonctionnaire peut choisir librement son établissement de soins. Mais dans la pratique, ce choix est souvent influencé par le médecin traitant.
Un interne des hôpitaux ayant également travaillé à la polyclinique d’Ilafy accepte de témoigner sous anonymat. Selon lui, certains médecins encourageraient les patients à se faire hospitaliser dans cette clinique privée. « Les médecins bénéficient d’environ 10 % du montant de la facture pour chaque patient hospitalisé, en plus de leur rémunération mensuelle », témoigne ce personnel soignant. Selon ce même médecin, les factures de la polyclinique d’Ilafy seraient réglées par le Trésor public dans un délai de trois à six mois.
Andry Nirina Rajaofetra, directeur général du Trésor public au moment où cette investigation a été effectuée réfute ces allégations. Selon lui, toutes les cliniques sont traitées de manière égalitaire. « Que ce soit la polyclinique ou les autres cliniques qui prennent en charge les fonctionnaires, toutes sont traitées de la même manière. Les paiements sont effectués selon l’ordre d’arrivée des dossiers et en fonction de la disponibilité de la trésorerie ». Et ce haut responsable de préciser “ qu’à leur niveau lui et ses collègues de la trésorerie n’ont reçu aucune directive les intimant à privilégier la polyclinique”.
Patients, victimes collatérales des impayés de l’Etat
Les tensions autour du financement des soins ne se limitent pas aux cliniques. Le 22 mars 2024, l’Institut Pasteur de Madagascar suspend la prise en charge des fonctionnaires pour certaines analyses. 21 octobre 2024. La suspension de la prise en charge des fonctionnaires auprès de l’Institut Pasteur de Madagascar (IPM) ayant pris effet au mois de mars 2024 n’est pas encore levée. Cela fait près de sept mois que cette décision a été prise par les dirigeants de l’établissement. “ C’est une décision purement économique et financière et non politique”, avoue un responsable de l’IPM sous anonymat. Notre source répond ainsi au directeur général du Trésor, Andry Nirina Rajaofetra quand ce dernier parle “ d’un choix des dirigeants l’Institut Pasteur de Madagascar. Nous essayons de payer nos arriérés périodiquement. Il y a des établissements qui acceptent de prendre en charge les patients malgré le retard de paiement, il y a ceux qui suspendent cette prise en charge”.
“ L’incapacité de l’Etat à payer ses arriérés n’est pas sans conséquences fâcheuses sur notre établissement. Les impayés de l’Etat sont exorbitants. L’établissement s’essouffle. Ce n’est aucunement un forcing mais c’est la logique des choses. ”, scande notre interlocuteur au téléphone.
Selon les informations, une convention aurait été établie entre l’Etat malagasy et l’IPM dans laquelle il aurait été stipulée noir et blanc que le délai de paiement ne devrait pas dépasser un seuil. “ L’Etat a sept fois rompu cette convention. A la 8ème fois, nous avons pris cette décision de suspension. On a choisi de ne pas travailler avec l’Etat malagasy, car nous pensons que l’IPM a largement fait crédit à l’Etat”. Notre interlocuteur de persister que cette collaboration reprendra lorsque l’Etat malagasy s’acquittera de ses dettes dont le montant n’a pas été mentionné. “Même si cela durera dix ans, on campera sur notre résolution. Nous préférons travailler avec le privé même si on gagne peu”, martèle notre source.
A la question d’une possibilité de privilèges accordés à la polyclinique d’Ilafy dans ce domaine, cette même source évoque “ que ce n’est pas impossible”. Selon les informations, la polyclinique d’Ilafy solliciterait même les services de l’Institut Pasteur de Madagascar. “ La polyclinique sollicite notre laboratoire pour effectuer des prélèvements et des analyses. En tant que sous-traitant, nous avons remarqué une hausse de flux d’analyses requiert par cette clinique depuis un certain moment”.
Pourtant il n’existe aucune traçabilité du nom de l’IPM sur les factures de la polyclinique d’Ilafy. Et l’éventualité d’une surfacturation n’est pas à écarter. Dans ce système, plusieurs acteurs semblent tirer avantage de la situation. Les fonctionnaires bénéficient de soins entièrement pris en charge. Les cliniques privées voient leur activité augmenter. Certains médecins pourraient percevoir des commissions selon certaines sources. Mais au bout de la chaîne, la facture est réglée par des auteurs invisibles : les contribuables malagasy.
Contacté par téléphone, un responsable de la polyclinique d’Ilafy a demandé l’envoi d’un courrier électronique. Un courriel a été envoyé le 12 février 2025 à l’endroit de la responsable de la relation publique et de l’assistante de la polyclinique comme convenu. Mais au moment de la publication de cet article, aucune réponse n’a été reçue.
La confirmation des cas de la Cour des Comptes
Dans un rapport n°34/26-adm/audit/ro/mef portant sur l’audit du ministère de l’Économie et des Finances, il est mis en évidence « une concentration très élevée des flux au profit d’un nombre limité d’établissements sanitaires. En particulier, l’établissement “Polyclinique Ilafy” concentre à lui seul plus de 54 % du total cumulé (2021–2025). La part de cet établissement progresse fortement dans le temps (jusqu’à 60 % pour 2023 et 2025) ».
Un tableau comparatif des dépenses liées aux frais médicaux payés indique que le montant versé à la Polyclinique d’Ilafy, à elle seule, s’élève à 191 908 194 491 ariary au total.
Dans ce même tableau, le ministère de l’Économie et des Finances a alloué 21 806 207 501 ariary au Centre hospitalier de Soavinandriana (CENHOSOA) sur la période 2021 à 2025.
Toujours selon cet audit, la Cour des comptes souligne que « les tarifs pratiqués par la Polyclinique d’Ilafy sont deux à trois fois supérieurs à ceux des autres établissements sanitaires pour des prestations identiques ».
Sources: https://www.ccomptes.mg/fr/rapports/publics
À titre de comparaison, le coût d’une séance d’hémodialyse au CENHOSOA est de 400 000 ariary, montant conforme à celui indiqué sur les factures. À la Polyclinique d’Ilafy, une séance d’hémodialyse est annoncée à partir de 380 000 ariary. Toutefois, les factures font apparaître un coût de 900 000 ariary par séance. Selon le rapport, la Polyclinique d’Ilafy enregistre en moyenne 400 séances d’hémodialyse par mois, soit une facturation mensuelle de 360 000 000 ariary.
La Cour des comptes indique par ailleurs que « 1 000 séances d’hémodialyse réalisées au CENHOSOA plutôt qu’à la Polyclinique d’Ilafy auraient permis d’économiser 400 000 000 d’ariary et auraient pu permettre l’acquisition d’un à deux appareils neufs d’hémodialyse ». L’audit relève également un manque de précision dans la tarification appliquée par la Polyclinique d’Ilafy.
//www.ccomptes.mg/fr/rapports/publics
En effet, l’examen des arrêtés d’agrément montre que, pour l’ensemble des établissements sanitaires agréés, à l’exception de la Polyclinique d’Ilafy, les prix de chaque soin ou prestation médicale sont expressément définis, sous forme de montants fixes ou de fourchettes tarifaires strictement encadrées.
En revanche, l’arrêté d’agrément de la Polyclinique d’Ilafy ne comporte aucune tarification précise des soins et prestations médicales. Il se limite à des mentions indicatives de type « à partir de », sans encadrement des prix ni définition de seuils maximaux. Une telle situation est de nature à favoriser des pratiques tarifaires discrétionnaires, souligne la Cour des comptes.
En guise de recommandations, La Cour des comptes préconise que « les tarifs applicables aux offres de soins des établissements sanitaires agréés soient fixés de manière précise par les arrêtés interministériels d’agrément et figurent en annexe desdits arrêtés ».
Rakoto n’a rien payé. Rasoa non plus. Mais quelque part, la facture existe bel et bien. Elle ne porte pas leur nom, mais celui de millions de contribuables malagasy, absents de la salle d’opération comme des décisions qui engagent pourtant leurs ressources. Et dans ce système où chacun semble trouver son compte, une question persiste : qui, au final, en contrôle réellement le coût ?
Parce que derrière les chiffres et les témoignages, une réalité s’impose : l’État finance à prix fort des soins qu’il peine à assurer dans ses propres structures. Faute de régulation et de transparence, ce système entretient une médecine à deux vitesses. L’une publique, fragilisée, l’autre privée, prospère, avec, au centre, une même source de financement : l’argent du contribuable.
Le Polyclinique d’Ilafy concentre à lui seul plus de 54% du total des dépenses cumulées entre 2021 et 2025
Crédit photo de couverture : httpsold.sodiatgroupe.mgimagestopimagespolyclinique1.jpg
Enquête menée en 2024 par Nadia Raonimanalina
